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关于检查《江苏省新型农村合作医疗条例》实施情况的报告
发布日期:  2015-07-01
 
 

——2015623在市四届人大常委会第19次会议上 

 

市人大常委会新农合条例执法检查组副组长、教科文卫委员会主任  张向明

 

各位主任、秘书长、各位委员:

为进一步提高全市农村医疗保障水平,加强对新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)实施的监督,市人大常委会组成执法检查组,从5月上旬起,在全市范围内开展了《江苏省新型农村合作医疗条例》执法检查。执法检查采取明查暗访等方式,先后到泗洪县、宿豫区、宿城区和洋河新区等地,对部分定点医疗机构、卫生院和村卫生室等部门单位,围绕新农合基金筹集使用、结报平台建设、监督管理、自查自纠和参合人员受益等情况开展重点检查。检查组通过深入到住院病房、门诊部和村卫生室,详细了解新农合结报操作、参合病员结算付费及政策知晓度等情况,并听取了对新农合制度执行的意见和诉求。下面,我受执法检查组的委托,将检查情况报告如下:

一、我市贯彻执行新农合条例成效显著

2011年新农合条例实施以来,我市逐步完善新农合管理运行机制,加强服务体系建设,使广大农民受益面不断扩大,医疗保障水平逐年提高,新农合基金管理逐步规范。

(一)新农合运作机制逐步完善,监督管理水平不断提高

近年来,我市各级政府及其相关主管部门,在深化医药卫生体制改革中,认真贯彻落实新农合条例,着力在强化运行机制、完善管理方法、规范监督体系上下功夫,不断探索、不断改进,全市新农合运作规范有序。

一是新农合管理体系基本健全。目前,我市新农合基金运作实行以县为单位统筹管理。新农合基金的筹集、使用和监管,市区实行区筹市管模式,三个县则是自筹自管模式。参合病员在统筹区内就医,均可实现当场结算报销,享受既定比例的补偿。在基金筹集层面,市财政部门积极争取省财政的支持,将对宿城区的补助比例由原来50%提高到70%,使之与三县和宿豫区一样享受省最高补助档次标准。在职能监管层面,市、县(区)卫计主管部门均成立了新型农村合作医疗管理办公室(简称合管办),主要负责基金的运行管理;同时赋予卫生监督所执法监管职能;赋予乡镇卫生院对辖区内医院、村卫生室的日常监督检查职能。在基金管理层面,市、县(区)均建立了住院日报制度,所有定点医疗机构对参合农民住院情况必须实行日报告,定期将新农合补偿、收费、药物目录及就诊流程等内容进行公示,接受管理部门核查和群众监督。市、县审计部门正在将新农合基金的使用管理纳入专项审计计划,或通过延伸审计的方式加强监督。

我们执法检查组通过现场查阅有关合管办、卫生院开展突击核查、随机走访、电话回访等工作记录和台账,核查、核对相关医院的部分住院情况报告,总体认为我市现行的新农合管理办法和监督措施是行之有效的,对定点医疗机构采取冒名顶替、弄虚作假等方式套取新农合资金的行为起到了有效的管控作用。

二是创新控费举措引导医疗行为。在新农合制度实施初期,政府主管部门与定点医疗机构的医保费用都是按项目结算的。这种运作方法,使得有些医疗机构从自身利益出发,钻政策空子,开大处方、过度检查、过度治疗,不仅增加了病员经济负担,而且造成了医保资金的浪费,社会反响较大。对此,卫计主管部门针对资金管理易于失控的情况,创新控费举措,不断改进管控办法。目前,我市新农合定点医院基本上已执行按病种付费和按床日付费制度,对一些常见病、多发病、成本易于核算的疾病实行按病种付费,其他疾病均按床日限额付费,超过限价的部分均由医院自行承担,从而有效地遏制了超标准收费、过度检查、过度治疗等行为。我们在检查中了解到,前几年我市医院的产妇剖宫产率都在50%以上,极个别医院甚至达到75%,社会上反响较多。今年,市卫计主管部门从问题根源入手,主动运用新农合报销标准的调整手段,将孕产妇住院分娩费用实行单病种限价管理,并相应调高了顺产的付费报销标准,压缩了剖宫产的利益空间。据了解,政策调整以后,我市医院的剖宫产率已开始明显下降。

三是分级诊疗新举措不断推进。针对目前反映比较强烈的各地大医院排长队、看病难问题,各级卫计主管部门充分运用新农合医保报销和医疗服务价格的经济杠杆调节作用,全力推行分级诊疗新举措,合理调度医疗资源,按照小病在基层救治的原则,针对不同层级的医疗机构,设立不同的住院补偿起付线标准,实行差异化收费和报销比例,引导患者就近方便地选择就医。级别越低的医疗机构,住院起付线越低,报销比例越高。如一级医院(乡镇)起付线为200元,余下部分按85%比例补偿;二级医院起付线为600元,余下部分按80%比例补偿;三级医院起付线为1000元,余下部分只按60-70%比例补偿。若是一些小病到村卫生室或社区医疗服务站就诊,既可享受一定额度的医保补贴,还可享受国家基本药物零差价优惠,老百姓普遍赞扬到村卫生室看病既方便又实惠。

(二)参合农民实际受益水平不断提高,社会效益明显提升

全市各级政府注重强化新农合基金的统筹、使用和监管,逐年增加财政投入,逐步提高筹资标准不断扩大补偿范围补偿比例,使农民受益状况明显改善,参合人数逐年增加。2015年我市新农合参合人数为378.82万人,参合率达到99.59%

一是筹资水平及财政补助在逐年提高。目前,市区及各县新农合人均筹资标准从2012年的290元,逐年提高到今年的480元,其中人均财政补助从2012年的240元,增长到今年的380元,农民个人只缴纳100元。全市各级财政配套资金也从2012年的1.99亿元增加至2014年的3.71亿元。全市筹集新农合基金总额2014年达到15.60亿元,2015年又增加到18.61亿元。

二是补偿力度在逐年加大。2012年全市新农合共计补偿参合患者303.2万人次,补偿金额9.37亿元;到2014年,全市共计补偿参合患者1441.4万人次,补偿金额达到14.11亿元。

三是受益水平在逐年提高。2012年设定补偿封顶线由每人每年累计限额是14万元,2015年已调整到17万元。尤其是通过进一步优化调整大病保险政策,将农村四类特殊人群和四种重大疾病患者在住院期间发生的医疗费用,经新农合补偿后自付费用超过1万元以上的部分,全部纳入新农合大病保险赔付。自2014年至今,全市已有3745人次获得了大病保险赔付,共计金额达到1607.99万元。可以说,新农合制度的实施,有效地解决了农村老百姓看病难、看病贵、看不起病的问题,较好地避免了农村家庭因病致贫、因病返贫的发生。

(三)强化新农合资金监督管理,确保基金运行安全可控

通过执法检查,我们认为各级政府及其相关部门在贯彻落实新农合条例过程中,能够紧密结合我市医改的具体实际,勇于探索创新,着力强化监督管理,使得全市的新农合运作规范有序,基金使用管控有效、使用安全。

一是在新农合基金运行上,实行收支两条线管理,专户存储、专款专用。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则加以使用,防止崩盘。2012年全市新农合基金当年度结余占当年筹集资金总额的11.78%2013年占5.54%2014年全市新农合基金当年度结余为1.59亿元,占当年筹集资金总额的10.11%;截止2014年底全市新农合基金累计结余4亿余元,累计结余率为21.6%,符合省有关要求,我市新农合基金使用安全可控。

二是各级卫生监督机构建立执法联动机制,加大了日常监管力度。采取“5+2”+的随查随访方式,对定点医疗机构的住院情况和报销情况进行严格核查,并且利用新农合网络信息系统,有针对性地实施监管。宿豫区不断创新监管形式,建立了村卫生室新农合指纹识别监管系统,病员只需按指纹即可就诊、开方、取药、结算,有效地防止了冒名顶替、编造诊疗数据、套取新农合基金等行为的发生。2012年至2014年,全市各级卫生监督机构共查处新农合定点医疗机构266家次,追缴违规资金441.82万元,处罚金并上缴国库484.45万元,有19家定点医疗机构被暂停报销资格,3名医务人员被吊销执业资格。

二、客观认识新农合条例实施中的存在问题

虽然近年来我市在贯彻实施新型农村合作医疗制度中取得了明显的成效,但通过执法检查,还存在一些亟需重视和解决的突出问题。

(一)在基金筹集上有不规范现象。从政府层面,新农合基金增长及资金拨付尚未建立起稳定的机制。政策每年调整,筹资到位较迟,而且筹资方法单一,筹资成本较高,筹资难度较大。如市区某个新区2015年的新农合基金,按规定最迟应于3月底上缴,然而时至今日尚未上缴,不仅新区财政配套资金没有落实,甚至连农民已缴纳的资金也被占用。从基层层面,检查组在暗访中了解到,有些乡、村为收缴农村一事一议费用,竟将其与新农合基金征收捆绑在一起,存在着搭车收费现象,挫伤了老百姓参合的积极性,此前网络问政上已有反映,参合农民意见颇大。

(二)在基金使用上有不统一现象。新农合条例第二十五条规定:在设区的市行政区域内,各统筹地区新型农村合作医疗补偿方案应相对统一。目前,我市已出台了新的新农合补偿方案,规定普通门诊每人每年最高补偿限额200元,住院补偿起付线按医院层级不同,规定了相应的起付线标准和补偿标准。然而,我们在检查中发现,市区与各县执行的补偿标准并未统一。如普通门诊每人每年最高补偿限额,沭阳县执行100元,泗阳县执行150元,泗洪县执行120元;再如县内一级医院、二级医院住院补偿起付线,沭阳县分别执行200元、400元,泗阳县分别执行400元、800元,泗洪县分别执行500元(乡镇一级)、800元(城区一级)、1000元。由此看来,地区之间的补偿起付线标准和报销比例尚未相对统一,导致各县区之间参合农民的受益水平形成差异,新农合条例执行尚未完全到位。

(三)在监督管理上有不到位现象。新农合条例第四条规定, 实行新型农村合作医疗基金统筹的设区的市、县(市、区)人民政府,应当成立新型农村合作医疗管理委员会,负责统筹地区新型农村合作医疗有关组织、协调等工作。同时,第四十条规定,统筹地区人民政府还应成立相应的监督委员会,对新型农村合作医疗工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。目前,市及有的县(区)尚未成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会,有的即使成立,也未正常开展工作。

新农合条例第四十一条又规定,审计部门应当建立新型农村合作医疗基金审计制度,对基金的收支、管理等情况进行审计监督。据座谈了解,我市的各级审计部门尚未对新农合基金开展专项审计,只有个别延伸审计时有所涉及。

新近出台的《宿迁市2015年新型农村合作医疗管理办法》(宿政办201534号),明确了乡镇卫生院对辖区内定点医疗机构实施监督管理的职能,赋予对定点医疗机构的新农合结报实行逐级审核把关的职权。然而,我们在检查中发现,一些乡镇卫生院管理人员业务不熟,水平不高,责任心不强,监管机构和队伍建设亟待加强。如查阅某镇卫生院的电话回访记录,不仅字迹潦草,笔迹相同,而且日期也写错了,有造假应付检查之嫌,暴露了日常监管之薄弱。

检查组通过查阅有关卫计行政执法部门对一些案件处理的卷宗档案,感到我市近年来医疗过程中套保骗保、挂床住院、变通诊断、医嘱与清单不符等违法、违规问题时有发生,有的是屡查屡犯,已经威胁到新农合基金的运行安全,亟需要加大执法惩处力度,尽快形成监管合力。

(四)在政策宣传上有不深入现象。新农合制度实施以来,各级政府及其相关部门高度重视政策的宣传工作,通过各种形式和方法,让农村老百姓都认识到参加新农合的好处。但随着新农合政策的不断调整,筹资和补偿水平的逐步提高,现在参合农民对新农合的期望值是越来越高,有的对一些补偿报销结果产生不满意,有的对不予报销的原因不理解,更多的是对该报销多少不清楚,只得盲从接受、被动信任,进一步加大政策宣传和引导工作非常必要。我们从网络问政中也了解到,有多位参合农民对普通门诊每人每年最高限额(200元)的政策不理解,提出质疑。尤其是实行大病保险赔付政策后,需要进一步加大宣传力度,让这项政策惠及更多农民。

三、进一步贯彻落实新农合条例的几点建议

针对执法检查中发现的有关问题,结合当前我市开展新农合工作的实际情况,检查组提出如下建议:

(一)坚持相对统一标准,完善新农合规范运作机制。加大新农合资金的投入,使广大农民享受更好的医疗待遇和保障水平,是各级政府义不容辞的政治责任。应当承认,我市的新农合无论是筹资标准还是补偿标准,还属于低层次、低水平的医疗保障。各地各级政府应切实地负起责任,按时筹集缴纳新农合基金,专款专用,不挤占挪用。各级财政要随着社会经济的发展,建立筹资补偿的动态增长机制,不断提高我市农民的医疗保障待遇。要进一步加大执行新农合现行政策的宣传力度,提高参合农民政策知晓度,增强参合农民融入社会监督的自觉性。市卫计主管部门要按照新农合条例要求,督促有关县认真落实宿政办201534号文件精神,尽快将补偿标准在市域统筹范围内调整到相对统一,使农民享受到公平待遇。同时要积极探索商业保险公司经办新农合业务,实行共保联办,增强新农合抗风险能力。要坚决纠正部分乡、村搭车收费,捆绑收费的筹资方式,把惠民的实事办好。

(二)强化监督管理责任,形成新农合执法监管合力。各地要按新农合条例要求,尽快成立新农合管理委员会和监督委员会,依法开展组织、协调和监督工作。要进一步加强新农合基金专户管理,保证专款专用。要建立新农合基金审计制度,将基金的收支、管理等情况纳入年度审计计划,督促被审计单位及时整改和纠正审计中发现的问题。市、县(区)卫计主管部门及其合管办、卫生监督所,要不断提高自身执法监管水平,严肃查处违反新农合条例的不法行为。要坚持属地管理,重心下移原则,强化乡镇卫生院对辖区范围内新农合监管第一责任人的责任,加强对其履行监管职能的督导、检查和考核,增强监督实效性。探索建立基层监管机构与定点医疗机构相互监督的制约机制,防止和避免结成利益共同体,必要时可实行卫生院长异地交流任职。要积极推广宿豫区村卫生室指纹识别就医做法,从源头上预防骗保套保现象发生。要加大对点定医疗机构及相关人员违法违纪行为的处罚力度,综合运用行政、党纪、法律等手段进行严管重罚,切实起到震慑作用,维护参合患者利益,保障新农合基金安全。

(三)加强监管队伍建设,不断提高新农合管理能力。要进一步加强各级新农合经办机构和监督机构建设,保障人员编制,充实管理力量,改善工作条件,满足新农合日常管理需要。对基层新农合管理人员,要持续开展业务培训,不断提高日常管理规范化水平。要加大卫生监督信息化投入,建立集移动卫监管理、卫生行政处罚、远程在线监控为一体的信息化卫生监督平台,利用网络信息监测提高卫生监督效率。

(四)提高医疗服务水平,加快推进分级诊疗实施。要在深化我市医疗卫生体制改革中,充分发挥新农合对推行分级诊疗的杠杆作用,激励定点医疗机构根据自身经营状况建立长效稳定的投入机制,优化医疗服务流程和服务环境,切实加强对基层卫生医疗机构医务人员的培训、培养力度,不断提高基层医院的医疗质量和水平,增加农民对当地医疗水平的信任感,引导病员患者选择就近就医,获得更多的方便和实惠。

以上报告,请予审议。

 

     
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